 | T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İl Sağlık Müdürlüğü | |
İHTİYAÇ TALEP FORMU |
| Sayı: | Tarih: |
| TALEP EDEN BİRİM |
S.N | DMO& BARKOD& UBB KODU | SUT KODU | TAŞINIR KODU | MALZEME ADI | ÖLÇÜ BİRİMİ | TALEP MİKTARI | SON ALIM FİYATI | İHTİYACIN KAÇ AYLIK PLANLANDIĞI | DEPO STOK MİKTARI | AYLIK ORTALAMA TÜKETİM MİKTARI | 12 AYLIK TÜKETİM MİKTARI |
1 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
2 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
3 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
4 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
5 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
6 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
7 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
8 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
9 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
10 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
11 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
12 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
13 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
14 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
15 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
16 | | | | | | | 0,00 TL | | | | |
TALEP EDEN BİRİMİN TALEP GEREKÇESİ: |
| Yukarıda istemi yapılan talebin ihtiyaçtan fazla talep edilmediği, fazla talep edilmesinden kaynaklanan yasal sorumlulukların tarafımıza ait olduğunu, hazırlamış olduğumuz talebe ait ekteki teknik şartnamelerin yürürlükteki kanunlara, yönetmeliklere uygun olduğunu ve rekabete engel teşkil etmediğini taahhüt ederiz. |
TALEP EDEN BİRİM SORUMLUSUNUN (Adı Soyadı/İmzası) | İLGİLİ BİRİM AMİRİNİN (Adı Soyadı/İmzası) |
…./…./…… | …./…./…… |
DEPO/TEKNİK BİRİMİ GÖRÜŞÜ | Taşınır Kayıt Yetkilisinin (Adı Soyadı/İmzası) …./…./…… |
|
Yukarıda miktarı belirtildiği üzere......................nolu kalemler depoda mevcuttur.
|
Yukarıda miktarı belirtildiği üzere......................nolu kalemler depoda mevcut değildir.
|
İHTİYAÇ TESPİT KOMİSYONU GÖRÜŞÜ |
| Yukarıdaki talebin satın alınması hususunu onaylarınıza uygun görüşle arz ederim. | |
…../…./…... | …../…./…… |
Gerçekleştirme Görevlisi | |
MAL ALIMI MUAYENE VE KABUL KOMİSYONU'NA ÜYE BİLDİRİMİ (ÜÇ ASİL /ÜÇ YEDEK ÜYE) |
S.N | ASİL | YEDEK |
1 | | |
2 | | |
3 | | |
Save | Sent |